החלפת שתלים

חשוב לציין שקרע בשתל אינו מהווה סיבה מובילה להחלפת שתלים, וכי קיימות סיבות רבות ומגוונות לניתוח חוזר – אם באופן מידי או זמן קצר לאחר הניתוח המקורי, ואם בחלוף שנים.

אחת הסיבות השכיחות ביותר היא חרטה על בחירה לא נכונה של גודל השתל.
סיבות נוספות הן התקשות קופסית אשר מפריעה לרכות הטבעית של השתלים, וצניחה של השד המתרחשת באופן טבעי לאורך השנים, אבל עשויה להיות מואצת בנוכחות שתל כבד. אמנם מעקב אחרי השתלים בבדיקות דימות מיועד לאתר קרע בשתל בשלב מוקדם, אולם ניתוחים רבים להחלפת שתלים מבוצעים על רקע אחת מהסיבות האחרות שנזכרו. במעמד זה – לעיתים שנים רבות לאחר הניתוח המקורי בו הוחדרו השתלים, נקרית למטופלת הזדמנות גם להחליף את השתלים שהתבלו לאורך השנים, בשתלים חדשים ולעיתים גם בטכנולוגיה מעודכנת יותר.

באותו המעמד ניתן לשנות את נפח השתלים, להסיר עודפי עור ורקמה ולהשיג ״הרמה״ או הקטנה של נפח השד הכולל, וגם לשנות את מיקום או מנח השתל ביחס לרקמת השד, השריר או בית החזה.
בעבר, היה שיח ער על השפעות הסיליקון על גוף. שיח זה היה מוטה בשל תפיסות ארכאיות ובקורת מוסווית על עצם המניע לעבור ניתוח הגדלת חזה. מאידך, מידע שהצטבר לאורך השנים במחקרי עוקבה או מחקרים כפולי סמיות – הפריך את כל הטענות שניסו לקשור את שתלי הסיליקון לסרטן השד, למחלות רקמת חיבור או מחלות אוטואימוניות. למעשה, המחקר המקיף ביותר בנושא – הציג שיעורי תחלואה נמוכים יותר בסרטן השד, באוכלוסיית הנשים שעברו הגדלת חזה. את ״נדידת הסיליקון״ מהשתל הקרוע לקשריות הלימפה בתי השחי – אנחנו רואים פחות, מאז שנכנסו לשוק השתלים הצמיגיים (Cohesive). אלה שתלים המזכירים בתכונותיהם סוכריות גומי, ותוכן השתל נותר במקומו גם לאחר קרע.

ההתייחסות לסיליקון בקשריות הלימפה היתה מאז ומתמיד כאל ״סמן״ בלבד המעיד על הצורך בהחלפת השתל, אך אין כל צורך בהסרת הסיליקון מבית השחי – הליך הכרוך בסיכון לפגיעה בעצבים, קשריות לימפה נוספות והצטלקות מיותרת.

הרשויות הרגולטוריות בארה״ב נוקטות משנה זהירות בכל הקשור לשתלי סיליקון. חלק מהשתלים המורשים לשימוש בישראל – אינם מורשים לשימוש בארה״ב – כמו שתלי פוליאוריטאן – שתלי סיליקון המצופים בחומר נוסף, פולימר-קצפי, היוצר חיכוך רב עם הרקמה מבפנים, ונחשב רעיל במינונים מסוימים בבדיקות שבוצעו על בעלי חיים.

לעיתים הסיבה להעדר אישור רגולטורי אמריקאי, היא היותה של הטכנולוגיה מתקדמת וחדשנית, והקושי והעלות הגבוהה הכרוכה בהשלמת כל תהליך הרגולציה הנדרש. לעיתים זה פשוט עניין של זמן.
בין השתלים המאושרים לשימוש בארה״ב קיימים שתלי מי מלח ושתלי סיליקון. בשתלי מי מלח, תוכן השתל הוא מי מלח, אבל בשני המקרים המעטפת עדיין עשויה מסיליקון. הפופולריות של שתלי מי המלח הייתה בשיאה בארה״ב בין השנים 1992 ו-2006, בתקופה שבה שתלי הסיליקון נאסרו לשימוש. פסק הזמן נכפה על חברות השתלים שהתקשו
להציג מידע מקיף ומסודר מספיק לרשויות לגבי הסיכונים, הניתוחים החוזרים ותופעות הלוואי הקשורות בשתלי הסיליקון.
לשתלי מי מלח יש תכונות שונות מעט, ובראש ובראשונה – הם שוקלים יותר. קרע בשתל סיליקון גורם לשפיכת תוכנו, וספיגה מהירה של הנוזלים – כך שהשד מתרוקן במהירות מנפחו. לעומת זאת, קרע בשתל סיליקון אינו גורם לשינוי מיידי בצורת השד, ומתגלה ברוב המקרים בבדיקות הדימות.
בשנים האחרונות, התגלתה מחלה חדשה ונדירה בשם BIA-ALCL שנקשרה בשתלי הסיליקון (ראשי התיבות של שם המחלה מייצגים את התיאור: לימפומה מסוג ״תא גדול אנאפלסטי״ הקשורה בשתלי חזה). ה-FDA פרסם אזהרה ראשונה בנושא בשנת 2011, ועם הצטברות המקרים שנאספו מדיווחי רופאים מכל העולם, התגבשה תמונה ברורה יותר של מחלה של מערכת הלימפה מסוג לימפומה (סרטן של קשריות הלימפה) – אשר קלה יותר ביחס ללימפומה ״קלאסית״, המתפתחת בממשק שבין השתל לרקמת הגוף – בתוך הצלקת הפנימית שנוצרת על ידי הגוף כתגובה להחדרת הגוף הזר. הלימפומה מתפתחת מתוך תהליך דלקתי כרוני, שנוצר כתגובה לחספוס של מעטפת השתל. לתוכן הסיליקוני של השתל – אין קשר למחלה. עם השנים, נתגלו מקרים של אותה המחלה גם סביב שתלים אחרים – שאינם קשורים לשד. לאורך השנים לא נרשם אף מקרה של התגלות המחלה שמטופלת שעברה ניתוח עם שתלים חלקים בלבד. במרבית מקרי המחלה, השתלים היו בעלי חספוס ״גס״ (”Macro-textured״). בעקבות המידע הזה הופסק השימוש בשתלים עם חספוס גס בארה״ב ובמדינות רבות בעולם – כבר בשנת 2020, אך ההנחיה היתה להמשיך במעקב מסודר אחרי השתלים מכל הסוגים, ללא צורך בהוצאה ״מניעתית״ של השתלים גם במקרים שבהם נעשה שימוש בשתלים המחוספסים – במידה ואין תסמינים כלשהם. לאחרונה, עולים קולות הקוראים להחליף את שם המחלה בשם מדויק יותר כגון Texture-Implants Associated ALCL – המייצג את הקשר לשתלים מחוספסים בלבד, ולאו דוקא שתלי חזה. חשוב לציין שהסיכון הממוצע לחלות במחלה אצל אישה עם שתלים מחוספסים הוא 1:30000 בקרוב, כשהממוצע מורכב משתלים עם חספוס גס, ושתלים עם חספוס עדין. סיכויי התמותה ממחלה זו קרובים ל-1 למיליון. כאשר מציגים סיכון זה ביחס לסיכון גבוה בהרבה לחלות בסרטן השד (אישה אחת מכל 8 נשים), ניתן להסיק שמדובר בהחלטה לגיטימית שכל אישה צריכה לקבל באופן עצמאי לאחר שכל הנתונים הונחו בפניה. מנסיוננו במרפאה, הגם שסרטן השד היא מחלה שאינה קשורה לשתלים – הבדיקות המקדימות לקראת ניתוח אצל אישה השוקלת הגדלת חזה, וגם המעקב בהמשך לאיתור קרע בשתל אצל אישה שעברה הגדלת חזה, מסייע בעקיפין לאיתור מוקדם של סרטן השד – ובכך, הגברת המודעות סביב הניתוח האסתטי עשויה להיות ״מצילת חיים״.

השיח הער בנושא ״הלימפומה של השתלים״ – נדירה ככל שתהיה, וגם האופנות המתחלפות והטרנד העכשווי של עיסוק מתמיד בספורט וחיטוב, גורם לחלק מהמטופלות לשקול חלופות לשתלים במידה והתגלה קרע או הפרעה כלשהי בחזה המצריכה תיקון בניתוח. החלופות השכיחות עושות שימוש ברקמה עצמונית על מנת להחליף את תוכן השד ולשוות לו צורה זקופה וצעירה. ניתן להשיג זאת על ידי הסרת עודפי עור ועיצוב מחדש של תוכן השד הקיים באריזה ״צפופה״ יותר בטכניקה של הרמת חזה, או על ידי מילוי השד הקיים בשומן עצמי כתחליף לשתלים שהוסרו. לעיתים נעשה שימוש בשילוב של שתי הטכניקות. נשים רבות שעברו את ניתוח הגדלת החזה בגיל צעיר, לפני ההריונות והלידות, מופתעות לגלות ששגשוג רקמת השד שהן חוו בתקופת ההריונות וההנקה – מייתרת את הצורך בתוספת הנפח שמספק השתל, וכי השילוב של הרקמה ״הטבעית״ שהתפתחה עם השנים ומעטפת השד המוקטנת לאחר הסרת עודפי העור – מייצרת מראה נשי, זקוף וצעיר כפי שהיה קשה לתאר מראש. שימוש בשומן עצמי מהווה חלופה אטרקטיבית לנשים המעוניינות להשיג ״שתי ציפורים״ במכה אחת. השומן נלקח ממקומות בהם קיים מצבור עיקש של שומן, ועל ידי כך זוכה המטופלת לחיטוב בשני אתרים שונים באותו הניתוח. חשוב לזכור שקליטת השומן אינה מלאה, וכי חלק מהשומן המושתל צפוי להיספג. מאידך, השומן שנקלט – יוותר במקומו לתמיד, ויושפע אך ורק מתנודות המשקל – בדומה לכל מצבור שומן אחר בגוף. כאשר המטופלת מעוניינת להגיע לתוצאה בעלת נפח גדול, יש להערך למספר סבבים של הזרקת שומן, אשר מאפשרים למסת השומן שהוזרקה בפעם הקודמת – להקלה באופן מלא, ולשמש תשתית לשליטת נפח שומן נוסף בסיבוב הבא.

במפגש הטרום ניתוחי, ישוחח הרופא המנתח עם המטופלת על הניתוח הצפוי עליו סוכם בהמשך לפגישת הייעוץ, האשפוז הצפוי ותקופת ההחלמה.

מידע מפורט יסופק לגבי תופעות הלוואי התקינות הצפויות בשבועות והחודשים הראשונים לאחר הניתוח, המגבלות הנדרשות על מנת להבטיח את ההחלמה החלקה והתוצאה האופטימלית, וגם סיבוכים אפשריים – שנדרש להיות מודעים עליהם על מנת לקבל החלטה מודעת, ועל מנת לחדד את ערנותה של המטופלת בתקופת ההחלמה ולאפשר לה להביא לידיעת הרופא כל בעיה המתעוררת בשלב מוקדם ככל שניתן. התערבות מוקדמת במקרים אלו – תסייע לטפל ביעילות בבעיות המתעוררות בהמשך ולהגיע לתוצאה סופית מוצלחת ככל שניתן.
ניתוח חזה מבוצע תחת הרדמה מלאה, ולעיתים משולבת בו גם הרדמה אזורית – שלה יתרונות בתחושת הנינוחות וקצב ההתאוששות בימים הראשונים. לרוב – אין צורך באשפוז, והמטופלת נדרשת להקפיד על המנעות ממאמצים, המנעות מהרמת הזרוע מעל גובה הכתף, שינה על הגב בלבד ושימוש מתמיד בחזייה ניתוחית – למשך 6 שבועות.
החזרה לפעילות גופנית בהמשך – תבוצע בהדרגה ותחת הנחייתו של המנתח.
התחושות הצפויות לאחר הניתוח הן תחושות של לחץ, ולעיתים גם אי נוחות או כאב קל באיזור התפרים. לתחושת הכאב ניתן טיפול מונע וגם טיפול ״מחוזק״ לפי צורך. את תחושת ה״לחץ״ לא ניתן להעלים לחלוטין, אם כי ברוב המקרים היא מתפוגגת באופן עצמוני תוך מספר ימים עם הרפיית הכיווץ של שריר החזה והתמתחות העור והשד מעל השתל החדש.
את המקלחת הראשונה תבצע המטופלת בחוף 48 שעות ממועד הניתוח. מומלץ להעזר בקרוב משפחה או מטפל, למניעת נפילה במקרה של ״חולשה״ פתאומית, הקשורה להסתגלות הגוף לניתוח, התחזקותו אחרי תקופת הצום, ספיגת חומרי ההרדמה – ולעיתים השפעת התרופות נוגדות הכאב. בהמשך אנו ממליצים על מקלחת אחת ליום, והחזרת החזייה הניתוחית מייד לאחר מכן.
לעיתים, המטופלת חשה רדימות או נמלול באיזורים שונים של השד. זוהי תחושה הקשורה ללחץ או ניתוק של עצבים תחושתיים העוברים באיזור הניתוח. התופעה קשורה לחתכים העוריים וההפרשות הפנימיות המשתנות בין סוגי הניתוחים שונים. לעצבים יכולת ״צמיחה מחדש״ )רה-גנרציה( שמאפשרות חזרה של התחושה במרבית המקרים. תקופת ״הצמיחה מחדש״ יכולה להיות מלווה בתחושות שת ״שריפה״, נמלול או ״דקירות״, אשר מבטאות גירוי חשמלי של קצות העצבים החשופים נמצאים בתהליך פעיל של צמיחה. התחושות האלה נעלמות בסיום התהליך.

כל ניתוח כרוך בצלקות, ובמקרה של ניתוח פלסטי – אורך הצלקות קשור לכמות עודפי הרקמה המוסרים בניתוח. עם זאת, מיקום הצלקות מתוכנן מתוך מחשבה תחילה.

בהגדלת חזה או החלפת שתלים ״טהורה״ – הצלקת ממוקמת בקפל התת שדי. בניתוח ראשון, עם שתל קטן, ניתן להעזר בטכנולוגיה מיוחדת כדי להקטין את אות הצלקת לכדי 2.5-3 ס״מ בלבד. בחלוף הזמן, תוך הקפדה על ההנחיות הרפואיות המדויקות – ניתן לטשטש את הצלקת עד כדי שהיא כמעט ואינה מורגשת. הרמת חזה מצריכה צלקות נוספות – סביב העטרה, ובקו האמצע של השד מגבול העטרה התחתון ועד הקפל התת שדי. גם במקרים אלו – נעשה מאמץ למקם את הצלקות בחוכמה, כך שהן מבשילות בצורה מוצלחת וכמעט אינן מורגשות בהמשך. תהליך הבשלת הצלקת נמשך כשנה, ולאורך התקופה המטופלת תקבל הנחיות מדויקות כיצד לפעול על מנת להשיג תוצאה מיטבית.

הסיבוכים הקשורים לניתוח החלפת שתלים או הגדלת חזה נחלקים לשנים: סיבוכים כללים, וסיבוכים הקשורים לשתלים עצמם. בין הסיבוכים הכללים יש למנות זיהום – זיהום בניתוח הגדלת חזה – אינו שכיח, אך עשוי להופיע מספר ימים לאחר הניתוח, ומצריך טיפול אנטיביוטי. נוכחות גוף זר בסביבת הזיהום מקשה על הגוף לטפל בו ולעיתים תידרש הוצאת השתל ותקופת הפוגה עד שניתן יהיה להחדיר את השתל מחדש. דימום, יכול להופיע בשעות הראשונות לאחר הניתוח, ומתאפיין בנפיחות חד צדדית ההולכת וגדלה. זהו מצב המצריך התערבות מהירה – לצורך עצירת הדימום ולצורך פינוי קרישי הדם מסביבת השתל.
המטופלת תבחין בהבדל משמעותי בנפח השדים – ההולך ומתעצם בשעות הראשונות, כמו גם בהבדל בתחושת הרכות במישוש. טיפול יעיל בדימום יאפשר למטופלת לחזור למסלול ההחלמה ללא עיכוב משמעותי. המטומה היא הצטברות של נוזל דמי בחלל הניתוח, לאחר שהדימום הפעיל – פסק. הצטברות כזו יכולה להספק ולצבוע את הרקמה בצבעי תוצרי הפרוק של הדם כפי שאנו מכירים מכל חבלה יבשה (כחול<סגול<ירוק<צהוב), אך במקרים של נפח גדול של דם ״כלוא״, הדם נוטה להיקרש ולהיוותר בחלל הניתוח זמן רב, עד שתאי הדם והקריש – מתפרקים, הנוזל מצטלל ויורד ברמת הסמיכות שלו – ומאפשר ניקוז קל דרך מחט עדינה. בניתוחים הכרוכים בהחדרת שתל, מעדיף המנתח לסלק המטומה משמעותית באופן יזום, מכיוון שנוכחות נוזל בכמות משמעותית סביב השתל מהווה קרקע פוריה להתיישבות חיידקים והתפתחות של זיהום חריף או כרוני.
אבחנה של המטומה יכולה להיות אבחנה ״קלינית״ מתוך הבדיקה הגופנית, או אבחנה בדימות על-קולי – שמזהה בקלות את מיקום המצבור הדמי, ולעיתים גם מאפשר הערכה של נפח הנוזל. סרומה היא הצטברות של נוזל שקוף, אשר מקורו בהפרשה של פלסמה מן התווך החוץ תאי אל חלל הניתוח. מיטת הפצע נוטה להפריש נוזלים כל אימת שמשטחי הרקמה שהופרדו בניתוח – לא הספיקו להדבק מחדש.
המשמעות של הסרומה בנוכחות שתל – דומה למשמעות של המטומה, ומחייבת ניקוז דרך העור על מנת להפחית את הסיכון בזיהום. פעירה – היא מצב שבו קו התפרים נפתח באופן חלקי או מלא. במרבית המקרים הצעירה קשורה להפרעה בזרימת הדם אל הפצע בגלל לחץ מוקדי לא מבוקר – משנית לחזייה נוקשה או בגד לוחץ, או במרבית המקרים – בגלל חשיפה לעישון או תוצרי טבק.
החשיפה לעישון – אפילו סביל, מזיקה ליכולת ריפוי הפצע על ידי השפעה מקומית על תהליכים ביולוגיים בסביבת הפצע, והשפעה כללית על כלי הדם הקטנים. השפעות אלה מתווכות על ידי הניקוטין (Nicotine) ותוצרי הפירוק שלו, חד-תחמוצת הפחמן (Carbon monoxide), גז מימן-ציאניד (Hydrogen Cyanide) וחנקן חמצני ()Nitric Oxide) – תוצרי הלוואי של פעולת העישון. החימצון הרקמה יורד באופן ישיר מכיוון שכדוריות הדם האדומות ״תפוסות״ על ידי חד-תחמוצת הפחמן, ואינן פנויות לשאת חמצן אל הרקמות. בנוסף, יכולת ההתרבות של כדוריות הדם האדומות והלבנות – נפגעת, פעילות התאים הפיברובלטים יורדת, ובאופן משני גם יכולת ייצור הקולגן. תאי מערכת החיסון הנויטרופיליים – מאבדים את תכונות ״הקטלניות״ שלהם אל מול החיידקים, וקצב האפיתליזציה (כיסוי הפצע בתאי אפיתל העור) – נפגע. מרבית הסיבוכים שהוזכרו לעיל – מופיעים בשכיחות גבוהה יותר אצל מעשנים.

בחלק מהמקרים – העישון מסכן את כל הניתוח. פעירה של הפצע הניתוחי עלולה לאפשר לחיידקים לחדור לאיזור השתל, להתיישב עליו, לגרום לזיהום ולחייב את הוצאתו בהמשך. במקרים קלים יותר, כאשר הפעירה נבלמת והפצע נסגר – ההשלכות של הפעירה יבואו לידי ביטוי ברוחב הצלקת. לתהליכים אלו משמעות גדולה יותר בניתוחים בהם הפרדת הרקמות מתחת לעור נרחבת, ובניתוחים המלווים בצלקות עוריות ארוכות במיוחד, כגון הרמת חזה עם שתל (״הרמה והגדלה״). יכולת ריפוי הפצע אצל מי שעישן בעבר – לעולם לא תהיה שקולה ליכולת הריפוי אצל אדם שמעולם לא עישן, אך הפסקת עישון לפרק זמן של 4-6 שבועות טרם הניתוח, והמנעות מעישון ב-6 השבועות שבאים – אחרי הניתוח – מסייעת להשיג תנאים אופטימליים סביב תקופת ההחלמה מהניתוח ועד להיווצרות צלקת יציבה וחזקה מספיק.

אחת השאלות שמטרידה מטופלות היא ״תוקפם של השתלים״ או האם נדרש להחליף את השתלים אחרי פרק זמן כלשהו?

התשובה הפשוטה לשאלה זו, היא שחברות השתלים והאיגודים המקצועיים לא ממליצים על ניתוח ״יזום״ כל אימת שאין עדות לקרע בשתלים. מאידך, כפי שנזכר לעיל, ישנן סיבות רבות בעטיין מטופלות מגיעות לניתוח נוסף. צניחה של השדיים מתרחשת בהדרגה לאורך השנים, ובמידה ומטופלת מבקש לעבור הרמת חזה – כאשר שנים רבות קודם לכן הוחדרו לחזה שתלי סיליקון, המנתח ימליץ לנצל את ההזדמנות ולהחליף את השתלים לשתלים חדשים יותר. מעבר ליתרון של החלפת השתלים הבלויים בשתלים חזקים ומתקדמים יותר שפותחו בשלב מאוחר יותר, עצם ההתערבות הכירורגית באיזור השתלים הישנים – עלולה לחשוף אותם לחלל ולפגוע בסטריליות שלהם. מהחשיפה זו התרחשה – ממילא נדרש להחליפם.

מאידך, מטופלת אשר עברה ניתוח הגדלת חזה לפני למעלה מ-10 שנים, מבצעת מעקב מסודר של דימות על-קולי מדי שנתיים, ואינה מעוניינת לשנות דבר בנראות החזה – לא צריכה לעבור ניתוח החלפת שתלים ״מניעתי״.
קיימים מנתחים הדוגלים בגישה של החלפה מוקדמת שלך השתלים מתוך נימוק שקל יותר לבצע החלפה כאשר השתלים עדיין שלמים ותוכנם לא ״זלג״ אל מחוץ למעטפת השתל. מאידך, קיימים מקרים רבים שבהם השתלים ממשיכים לשמור על תקינותם לאורך שנים – ועובדה זו מחייבת דיון מעמיק בשאלה, האם התערבות ״מונעת״ אינה בעצם התערבות ״מיותרת״, המגלמת בתוכה נטילת סיכון כלשהו שאינו מחייב המציאות. אנחנו נוהגים לקיים דיון פתוח בשאלה הזו עם המטופלת, להנגיש לה את כל המידע הקיים והמעודכן – ולאפשר לה לקבל את ההחלטה הנכונה ביותר עבורה. חברות השתלים הצליחו לשפר משמעותית את עמידות השתלים, עד כדי כך שהן מוכנות להעניק אחריות על שלמות השתלים לכל החיים. חלק מהחברות מגדילות ועושות ומאפשרות את הרחבת האחריות למקרים של התקשות קופסית, כמו גם, רכיב בפוליסה המספק מימון לניתוח עצמו – מעבר לאספקת השתלים החדשים על חשבון החברה.

החלפת שתלים היא ניתוח רב-גוני, שכן, במעמד החלפת שתל קרוע, שינוי מידת החזה או ניתוח חזה שנועד לטפל בהתקשות קופסית, ניתן לבצע מגוון של פעולות שמשפרות את הנראות והתחושה של החזה החדש.

סילוק עודפי רקמה וניוד של הפטמה מחדש למיקום גבוה יותר על השד – מאפשרים להזקיף ולהצעיר את השד בנוסף לשימוש בשתל כתוספת נפח. תפירה פנימית של הכיס הקיים יכולה לאפשר לשנות את מיקום השתל, לקרב שתלים לקו המחשוף, לחטב את בית החזה במקרים שבהם השתלים התרחקו ומשווים למטופלת מראה ״רחב״ או״כבד״ יותר, ולהתאים נכון יותר את מיקום גבעת השד למיקום הפטמה. לעיתים נדרשת דוקא הרחבה של הכיס לכיוון קו האמצע, או ניתוח/שחרור נוסף של שריר החזה, אשר לא בוצע בניתוח הראשון – על מנת לאפשר אינטראקציה הרמונית יותר בין השתל לבין השד.
הקפל התת שדי לעיתים ממוקם במיקום נמוך מדי, או נדד בעקבות הפרדה לא זהירה מהניתוח הראשון.
במקרים כאלה, חיזוק של הקפל על ידי תפרים ״מיוחדים״ יכול לגייס עור מהשד לדופן הבטן, ולהצעיר את החזה ללא צורך בצלקות חיצוניות של הרמת חזה.

עוד פעולה ״פנימית״ שניתן לבצע על מנת לשפר את נראות החזה אחרי הוצאת שתל גדול, היא צריבה של הקופסית בשיטת ״פופ-קורן״, המקטינה את החלל, ומאפשרת ״הדבקות״ קלה יותר בתקופת ההחלמה. טכניקת הפופ-קורן משמשת במקרים של החלפת שתל גדול בשתל קטן – כדי להתאים את גודל הכיס למצב החדש, או במקרים של הוצאת שתלים כאשר אנו מעוניינים להשיג הדבקות של המשטחים שהופרדו בניתוח הראשון, וכאשר אין כוונה להחדיר שתלים חדשים במקום. לעיתים הקטנת הכיס מבפנים אינה מספקת שכן בעקבות תהליכי הזדקנות או משקל השתל רקמת השד נמתחה בדרגה שמחייבת הסרת עודפי עור. במקרים אלו ניתן לשלב החדרה של שתל סיליקון עם הקטנת מעטפת השד.
מדובר בשתי פעולות מנוגדות שיש לאזן בצורה מדויקת ביניהן, אתגר שהופך את הניתוח הזה (״הרמה והגדלה״) לאחר הניתוחים המורכבים ביותר בעולם הכירורגיה הפלסטית. במקרים שבהם נדרש להסיר עודפי עור רבים מאוד, מומלץ לפצל את הניתוח לשני שלבים, על מנת להגיע לתוצאה מדויקת יותר ולהקטין את שיעור הסיבוכים. מטופלות רבות פונות ומבקשות לעבור ניתוח לאחר שסיימו את פרק הילודה. מומלץ להמתין פרק זמן מינימלי של 3-5 חודשים מסיום ההנקה, על מנת להגיע למצב הורמונלי מאוזן יותר, סביבה הורמונלית בלתי מאוזנת עלולה להשפיע על צורת ההצטלקות.
בנוסף, ניתוח שד בתקופה שבה השד ״יצרני״ ומפריש חלב, תגביר גם את הסיכון בזיהום. מאידך, אין בעייה לעבור ניתוח גם אם מתוכננים הריונות נוספים בעתיד. הריון עתידי והנקה עשויים להשפיע על מבנה השד, אולם מדובר באיבר שממשיך להשתנות לאורך כל החיים, ואישה שסובלת מדימוי גוף נמוך בגלל מבנה השד, לא צריכה להמתין לסיום תכנון המשפחה על מנת לטפל בבעיה המפריעה לה.

בשונה מהעבר, אנו מבינים היום כיצד ביצוע מוקפד של הניתוח יכול להשפיע לא רק על התוצאה האסתטית המיידית, אלא גם על אריכות ויציבות התוצאה הניתוחית.

הפרדה כירורגית מדויקת וצריבה של כל דימום זעיר, מקטינה את נפח הנוזל ותגובתי המקיף את השתל, נוזל הנקשר בתהליכים דלקתיים כרוניים והתקשות משנית של הקופסית, כמו גם הסיכון העתידי הנמוך להתפתחות של אותה לימפומה של השתלים.

הגישה המיקרו-כירורגית שד״ר וולף מביא מעולם השחזורים – משמשת גם כאן – ומאפשרת לשפר את סיכויי ההצלחה של הניתוח בטווח הרחוק.
הגישה השחזורית-רפואית היא גם זו שהובילה את ד״ר וולף לשלב בניתוחי החזה פרוטוקולים של התאוששות מהירה הכוללים שיטות הרדמה אזוריות, טיפול תרופתי רב-מנגנוני וגישה פונקציונלית מאפשרת למטופלת השתלבות מהירה חזרה בחיי היום-יום.

ד״ר וולף רואה בכל מטופלת אתגר מקצועי המחייב מחשבה, תכנון וביצוע מוקפד – שאינם מתאפשרים בשיטת ״הסרט הנע״. הגישה המותאמת אישית מאפשרת למטופלת ליהנות מתוצאה מיטבית ומחווית טיפול עוטפת ונעימה.